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千葉県立・市立特別支援学校公開模試のお申込みをご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用ください。
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メールアドレスに不備がなく、メールが届かない場合はフリーダイヤル(0120-973-581)までご連絡ください。
※申込み期間を過ぎてからのキャンセルはお受けできません。予めご了承ください。
受験者氏名 必須
受験者氏名(フリガナ) 必須
性別 必須
分類 必須
在籍教室(在籍生の方に限る)
学校 必須
学年 必須
在籍級
保護者氏名 必須
ご希望の受験会場
第1希望
(午前・午後の時間はお選びいただけません) 必須
※柏教室か柏商工会議所の内、どちらかの会場となります。
(どちらかを選択することはできませんので、あらかじめご了承ください。)
※柏商工会議所は午後のみの開場です
ご希望の受験会場
第2希望
(午前・午後の時間はお選びいただけません)
※第1希望とは異なる受験会場をお選びください。
必須
※柏教室か柏商工会議所の内、どちらかの会場となります。
(どちらかを選択することはできませんので、あらかじめご了承ください。)
※柏商工会議所は午後のみの開場です
郵便番号
-
都道府県 必須
市区町村 必須
丁目・番地・建物名・部屋番号 必須
電話番号 必須
- - (例:012-345-6789)
試験当日の緊急連絡先
(必ずつながる番号) 必須
- - (例:012-345-6789)
E-mail 必須
※半角英数
E-mail(確認用) 必須
確認の為E-mailアドレスを再入力してください ※半角英数
過去の受験回数 必須
志望校(一校のみ)
「その他」を選んだ方はご記入ください。
配慮事項
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「その他」を選んだ方はご記入ください。

※受験会場は先着順となっております。第2希望までのご希望に添えない場合は、メールでご連絡致します。
※お申込み完了のメールが届かない場合は、下記にご連絡ください。
047-325-3041(公開模試担当:藤巻/和泉)
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